Eine im Jahre 1957 geborene und übergewichtige Klägerin wandte sich vor dem Sozialgericht Düsseldorf gegen die Ablehnung einer Magenbandoperation durch die Krankenversicherung.
Die Klägerin wog bei einer Größe von 1,69 m 124 kg. Hieraus ergab sich eine Body-Maß-Index von 43,4. Im Jahre 2012 erhielt die Klägerin von der Beklagten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in einer Fachklinik für Lymphologie. Im Entlassungsbericht wurde seitens der Klinik ausgeführt, dass die Klägerin bei bisher nicht festgestellter Gewichtsreduktion über eine bariartrische Operation informiert wurde. Es wurde ihr von der Fachklinik bescheinigt, dass auch eine multimodale Gewichtsreduktionstherapie keine Aussicht auf Erfolg böte, da bereits die Krankengeschichte seit frühester Jugend zeige, dass bei Ihr sämtliche Gewichtsreduktionsversuche gescheitert seien.
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen empfahl jedoch in seiner Stellungnahme keine Magenbypassoperation, da vor dem Eingriff in ein an sich geundes Organ noch eine multimodale Gewichtsreduktionstherapie zu unternehmen sei. Die konservativen Behandlungsmethoden seien daher noch nicht ausgeschöpft.
Dem folgte das Sozialgericht Düsseldorf nicht und sah die gesetzlichen Voraussetzungen für die Magenbypassoperation als erfüllt an. Die Klägerin habe einen BMI über 40, es lägen keine medizinischen Kontraindikationen vor, manifest psychische Erkrankenungen seien bei der Klägerin nicht gegeben und die konservativen Behandlungsmethoden seien komplett ausgeschöpft. Dies sei trotz der Nichtdurchführung des multimodalen Behandlungskonzepts im konkreten Fall ausnahmsweise anzunehmen. So führt das SG Düsseldorf wie folgt aus:
“Nach der vorgenannten Rechtsprechung kann lediglich in der Regel von der Erschöpfung der konservativen Behandlungsmethoden bei multimodalem Konzept ausgegangen werden. Damit ist aber zugleich gesagt, dass der Nachweis der Erschöpfung konservativer Behandlungsmethoden auch auf anderem Wege erbracht werden kann.” (SG Düsseldorf, Urteil vom 24.09.2015, Az.: S 27 KR 351/14)
Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig und wird derzeit vor dem Landessozialgericht NRW in der Berufungsinstanz weiter verhandelt.
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