Familienversicherung und Jahresarbeitsentgeltgrenze.

Gegenstand der Familienversicherung ist in häufigen Konstellationen, dass gemäß § 10 SGB V Ehegatten und Kinder bis zum 18. Lebensjahr über die gesetzliche Krankenversicherung von Pflichtversicherten beitragsfrei mitversichert sind.

Der nachfolgende Beitrag beschäftigt sich mit einem Phänomen, welches auftreten kann, wenn ein Familienmitglied privat krankenverischert ist und vermeintlich mit seinem/ihrem Gehalt oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt.

Nach § 10 Abs. 3 SGB V sind Kinder nämlich nicht familienversichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt.

Das Gesamteinkommenbestimmt sich in diesem Zusammenhang nach § 16 SGB IV in Verbindung mit dem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 24. Oktober 2008. Einen Link hierzu finden Sie hier.

Feststellung des Gesamteinkommens

Problematisch wird die Feststellung des Gesamteinkommens vor allem dann, wenn der privat Versicherte im öffentlichen Dienst verbeamtet ist und Kindergeld sowie Familienzuschläge in seiner Bezügemitteilung enthalten sind. Gesetzliche Krankenkassen stellen sich häufig (rechtswidrig) auf den Standpunkt, dass bei der Berechnung des Gesamteinkommens auch diese Posten in der Berechnung zu berücksichtigen sind. Dies ist jedoch bereits nach dem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen rechtswidrig. Darin heißt es auf Seite 16:

2.4 Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden.
Bei der Feststellung des Gesamteinkommens im Rahmen des § 10 Abs. 3 SGB V bzw. § 25 Abs. 3 SGB XI sind aufgrund höchstrichterlicher Rechtsprechung Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, einkommensmindernd zu berücksichtigen (BSG, Urteil vom 29.07.2003 – B 12 KR 16/02 R –, USK 2003-18). Zwar gilt vom Wortlaut und der Systematik des SGB V her die Entscheidung des Gesetzgebers, mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlte Zuschläge unberücksichtigt zu lassen, unmittelbar nur für die Frage der Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 letzter Halbsatz SGB V; eine verfassungskonforme Auslegung des § 10 Abs. 3 SGB V gebietet es jedoch, derartige Zuschläge auch im Rahmen der Familienversicherung einkommensmindernd zu berücksichtigen.

In dem zitierten Urteil des BSG, Urteil vom 29. Juli 2003, Az.: B 12 KR 16/02 R, heißt es:

Vom Wortlaut und der Systematik des SGB V her gilt die Entscheidung des Gesetzgebers, mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlte Zuschläge unberücksichtigt zu belassen, unmittelbar nur für die Frage der Versicherungsfreiheit (§ 6 Abs 1 Nr 1, letzter Halbsatz SGB V). Eine verfassungskonforme Auslegung des § 10 Abs 3 SGB V gebietet es jedoch, derartige Zuschläge auch im Rahmen der Familienversicherung einkommensmindernd zu berücksichtigen. Nur mit dieser Einschränkung entspricht die Ausschlussnorm des § 10 Abs 3 SGB V den Vorgaben der Verfassung, weil damit den Anforderungen der Art 6 und 3 Abs 1 GG iVm dem Rechtsstaatsprinzip des Art 20 Abs 3 GG Rechnung getragen wird (zur verfassungskonformen Auslegung vgl BVerfGE 69, 1 [55] 95, 64 [93] – jeweils mwN.

Beispiel: Familienversicherung bei Lehrern

Verdient ein Lehrer/ eine Lehrerin im Jahre 2017 daher ein monatliches Grundgehalt in Höhe von maximal 4.799,99 € und erhält Familienzuschläge bzw. Elterngeld zusätzlich, sind dies Posten nicht mit einzubeziehen. Bestand zuvor zugunsten der Kinder eine Familienversicherung, weil der Ehegatte der privat versicherten Person gesetzlich pflichtversichert ist, muss die Familienversicherung zwingend fortbestehen.

Haben Sie Probleme mit Krankenversicherung, weil diese Ihre Familienzuschläge miteinberechnet? Rufen sie uns einfach unter 0211.5858990 an oder schreiben Sie uns eine E-Mail an kojima@borgelt.de.

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Chuya Kojima Rechtsanwalt für Sozialrecht, Strafrecht, Ordnungswidrigkeiten, Mietrecht, Verwaltungsrecht

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