BSG v. 07.11.2017 – B 1 KR 15/17 R

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil  v. 07.11.2017 – B 1 KR 15/17 R – Patientenrechte gestärkt.

Hintergrund der zugrunde liegenden Streitigkeit ist § 13 Abs. 3a SGB V.

Der Gesetzgeber hat durch diese Vorschrift sämtliche Krankenkassen dazu verpflichtet, beschleunigt über beantragte Heilbehandlungen zu entscheiden. Entscheiden Krankenkassen nicht binnen 3 Wochen nach Beantragung einer Behandlung, so tritt eine Genehmigungsfiktion ein. Der Versicherte darf sich behandeln lassen und die vorveraulagten Behandlungskosten von der Krankenversicherung erstatten lassen, unabhängig von der Frage, ob eine Behandlung medizinisch notwendig ist.

Bislang war jedoch umstritten, ob dies auch den Anspruch auf Krankenbehandlung selber betraf, wenn der Versicherte nicht die Mittel hatte, um die Behandlungskosten in Vorkasse zu zahlen. Teilweise wurde dies von den Landessozialgerichten im Hinblick auf den Gesetzeswortlaut verneint.

Das Bundessozialgericht hat die Diskussionen beendet. Danach haben auch mittellose Versicherte einen Anspruch auf die Sachleistung in Form der Gewährung von Behandlungen. Zitat:

Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch. Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 – B 1 KR 26/16 R – Juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 25). Ausdrücklich regelt das Gesetz, dass, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt, die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V). Entgegen der Auffassung der Beklagten steht der Wortlaut des § 13 Abs 3a S 6 SGB V dem Naturalleistungsanspruch nicht bloß nicht entgegen, sondern gebietet diesen sogar.

Darüber hinaus hat das Bundessozialgericht im Wesentlichen die Korrekturmöglichkeiten der Krankenkassen eingeschränkt. So kommt eine Aufhebung der fiktiven Genehmigung nur dann in Betracht, wenn der Leistungsempfänger ganz offenkundig nicht erwarten konnte, dass er Anspruch auf die Behandlung haben könnte. Zitat:

Es widerspräche der Regelung des § 45 Abs 1 SGB X, für die Rücknahme einer nach § 13 Abs 3a SGB V fingierten Genehmigung nicht auf deren Voraussetzungen abzustellen, sondern auf die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag Begehrten. Dafür fehlt ein tragfähiger Grund. Soweit die Beklagte meint, es sei erheblich, ob die fingierte Genehmigung im Widerspruch zum materiellen Recht hinsichtlich der Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag Begehrten stehe, verkennt sie, dass auch die Regelung des § 13 Abs 3a SGB V zum materiellen Recht gehört. Sie hat nämlich materiell-rechtliche genehmigte Leistungsansprüche zum Gegenstand. Eine Abkehr von der Regelung des § 45 Abs 1 SGB X ist damit nicht zu rechtfertigen.

Dies bedeutet in der Konsequenz, dass die einmal verpasste Entscheidungsfrist von 3 Wochen nach § 13 Abs. 3a SGB V von der Krankenkasse praktisch nicht mehr heilbar ist und weitergehende Ansprüche für Patienten vermittelt, als vor der hier besprochenen Entscheidung.

Haben Sie eine Heilbehandlung beantragt und gehen davon aus, dass die 3-wöchige Entscheidungsfrist verletzt wurde? Weigert sich die Krankenkasse trotz der fiktiven Genehmigung des § 13 Abs. 3a SGB V die Bewilligung der Heilbehandlung oder die Kostenerstattung? Rufen Sie uns an unter 0211.5858990 oder schreiben Sie eine E-Mail an kojima@borgelt.de.

 

 

 

 

Sozialversicherungspflicht des ASTA`s?

Sozialversicherungspflicht von Handelsvertretern?

Handelsvertreter.

Auch bezüglich der Handelsvertreter nach § 84 HGB besteht das Problem der Beurteilung der der Sozialversicherungspflicht und der Selbstständigkeit nach § 7 Abs. 1 SGB IV.

Handelsvertreter im Sinne des § 84 HGB ist, wer als selbstständiger Gewerbetreibender ständig damit betraut ist, für einen anderen Unternehmer Geschäfte zu vermitteln (Vermittlungsvertreter) oder in dessen Namen abzuschließen (Abschlussvertreter). Selbstständig ist hierbei, wer im Wesentlichen frei seine Tätigkeit gestalten und seine Arbeitszeit bestimmen kann (§ 84 Abs. 1  HGB).

In Abgrenzung zu dem selbstständigen Handelsvertreter ist nicht selbstständig im Sinne des § 84 Abs. 2 HGB, wer ständig damit betraut ist, für einen Unternehmer Geschäfte zu vermitteln oder in dessen Namen abzuschließen. Hiernach ist diese Person nach § 84 Abs. 2 HGB Angestellter und unterliegt demnach der Sozialversicherungspflicht. Handelsvertreter im Sinne des § 84 Abs. 1 HGB sind demnach nur selbständige Gewerbetreibende. Diese stehen zu einem anderen Unternehmer in einem Rechtsverhältnis sui generis. Dieses Rechtsverhältnis muss darauf gerichtet sein, für den anderen Unternehmer Geschäfte zu vermitteln oder in dessen Namen Geschäfte abzuschließen.

Der Handelsvertreter i.S.d. § 84 Abs. 1 HGB ist ein Kaufmann im Sinne des HGB. Ebenfalls gekennzeichnet ist das Rechtsverhältnis zwischen dem Handelsvertreter und dem rechtlich verbundenen Unternehmen, dass jeder in der Regel sein eigenes Unternehmerrisiko trägt. 7 Abs. 4 S. 1 SGB IV gilt dementsprechend nicht für Handelsvertreter, die im Wesentlichen frei Ihre Tätigkeit und Arbeitszeit bestimmen können (§ 7 Abs. 4 S. 2 SGB IV).

Demgegeben setzt in Abgrenzung zu dem selbstständigen Handelsvertreter eine Beschäftigung im Sinne des § 84 Abs. 2 HGB eine persönliche Abhängigkeit des Arbeitnehmers vom Arbeitgeber voraus. Eine persönliche Abhängigkeit liegt insbesondere bei den Beschäftigen in einem fremden Betrieb vor, wenn der Beschäftigte im Betrieb eingegliedert ist und dabei einem Direktstionsrecht des Arbeitgebers unterliegt, welcher kraft dessen Zeit, Dauer, Ort und Art der Ausführung der Tätigkeit im Rahmen einer Weisungsgebundenheit bestimmen kann.

Die selbstständige Tätigkeit dem gegenüber zeichnet sich aus durch das eigene Unternehmerrisiko, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die wesentlich frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit sowie das vorhanden sein einer eigenen Betriebstätte.

Nach der Rechtsprechung kommt es für die Beurteilung, ob ein Handelsvertreter dem beauftragten Unternehmer gegenüber die Rechtsstellung eines selbstständigen Gewerbetreibenden einnimmt, auf die Gesamtumstände eines Einzelfalles im Rahmen einer Gesamtwürdigung ab. Die Merkmale, die zur Beurteilung herangezogen werden und für eine selbstständige Tätigkeit sprechen, müssen überragen. Maßgeblich ist hierbei nicht die vertraglich fixierte Beziehung zwischen dem Unternehmer und dem vermeintlich selbstständigen Handelsvertreter, sondern viel mehr haben die tatsächlichen Verhältnisse ausschlaggebende Bedeutung.

Spricht also der Handelsvertretervertrag für eine selbständige Tätigkeit, ist die Tätigkeit jedoch wie ein Arbeitsverhältnis ausgestaltet, so gelten lediglich die tatsächlich gelebten Verhältnisse.

Zu den Kriterien der Rechtsprechung der Annahme eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses und damit einer entstandenen Sozialversicherungspflicht gehören u.a.:

  • Die vertragliche und gelebte Verpflichtung, in Räumen des Auftraggebers zu arbeiten.
  • Etwaige Verpflichtungen mit detaillierter und kurzfristiger Berichterstattung gegenüber dem Auftrageber.
  • Weisungsgebundenheit hinsichtlich der Zeit, Dauer und Ort der Auftragsverrichtung.
  • Die Einbindung in bestehende EDV und Softwarenetzwerke, soweit damit Kontrollmöglichkeiten des Auftraggebers verbunden sind.
  • Vorgabe hinsichtlich der zu erreichenden Umsätze und Provisionen, wenn bei Unterschreitung der Ziele Sanktionsregelungen verbunden sind.

Dem gegenüber kommen starke Merkmale für die Annahme einer selbstständigen Tätigkeit wie folgt in Betracht:

  • Tätig werden für mehrere Auftraggeber.
  • Beschäftigung von eigenen versicherungspflichtigen Arbeitnehmern, gegenüber denen Weisungsbefugnisse hinsichtlich Zeit, Ort und Art der Arbeitsleistung bestehen.

Dem gegenüber gibt es noch variable Merkmale, die bei Vorliegen nicht zwingend für oder gegen eine selbstständige Tätigkeit sprechen.  Bei diesen Kriterien kommt es maßgeblich auf den zeitlichen bzw.  quantitativen Umfang an. Zu den Kriterien gehören u.a.:

  • Die Verpflichtung Urlaub und Krankheit zu melden.
  • Die Verpflichtung ein bestimmtes Mindestsoll an Provision auf niedrigem Niveau zu erreichen.
  • Die Verpflichtung eine interne Revision des Auftraggebers zu dulden.
  • Die Verpflichtung Weisungen hinsichtlich des äußeren Erscheinungsbildes zu befolgen.
  • Die Verpflichtung, Bericht über die Tätigkeit zu erstatten.
  • Die Verpflichtung an bestimmten Tätigkeiten regelmäßig teilzunehmen, ob Schulung, Fortbildungen etc.
  • Die Verpflichtung regelmäßig bestimmte Tätigkeiten zu verrichten (Verwaltungstätigkeiten)
  • Die Höhe der geleisteten Zahlungen vom Auftraggeber, insbesondere Zahlungen der Mindestprovision, die Fixum bezahlt wird. Auch die Zahlung von Aufwendungsersatz über das übliche Maß hinaus.

Darüber hinaus gibt es Merkmale und Kriterien die zur Abgrenzung dienen jedoch kaum Gewichtung haben.  Hierzu gehören u.a.:

  • Aufstellung eines unverbindlichen Planes zur Generierung von Umsätzen, wobei diese bei Nichterreichung ohne Sanktionen bleiben.
  • Die vertragliche Vereinbarung eines festen Vertretungsbezirks.
  • Die Vereinbarung eines Konkurrenzverbotes.
  • Die vertragliche Verpflichtung im Interesse des Auftraggebers zu handeln.
  • Das vertragliche Verbot ein wettbewerbsfähiges Verhalten zu unterlassen.
  • Die Zahlung eines Provisionsvorschusses.

Sollten Sie Fragen zu dem Komplex haben, steht Ihnen Rechtsanwalt Kojima als Fachanwalt für Sozialrecht in Düsseldorf und bundesweit zur Verfügung.

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